داء الكلب

ابو صعب · 2007-06-13, 05:09 PM

[SIZE="4"][COLOR="DimGray"]هو عبارة عن مرض حموي معدِ حاد شديد الفتك يصيب كافة الحيوانات ذات الدم الحار و الإنسان , و يتميز بتغير سلوك الحيوان و اضطرابات عصبية يتبعها شلل ثم النفوق و يسببه حمى راشحة ينتمي إلى مجموعة الحمات الربدية ( Rhabdo viruses group ) و في الغالب تنتقل الحمات عن طريق عض الحيوانات المصابة للحيوانات السليمة حيث يتوضع الحمى في الجروح , و نادرا ً ما تنتقل حمى الكلب بدون العض أو التعرض للجروح المفتوحة أو الأغشية المخاطية , و كل الثدييات مؤهلة للإصابة بهذا المرض و مخازن العدوى لهذا المرض هي اللواحم و القوارض , و تعتبر الكلاب هي المصدر الرئيسي للإصابة في البلدان الفقيرة , و تختلف وبائية المرض من منطقة لأخرى و من بلد لآخر و كذلك تختلف طرق الوقاية الطبية من هذا المرض حسب وبائيته في كل بلد.
الوبــــــائية Epidemiology :
* الانتقال و آلية العدوى :
في الحيوانات و كذلك الأمر بالنسبة للإنسان يسبب الكلب التهاب دماغ كعرض أساسي و بعد حدوث التهاب الدماغ تنتشر الحمى نحو الأسفل من الدماغ إلى الأعصاب تتضاعف الحمى في أعضاء كثيرة لكن الهام منها للانتقال هي الغدد اللعابية ليس كل الحيوانات المصابة بالكلب تحوي الحمات في اللعاب و حتى إذا وجدت فإن كميتها متفاوتة فيه , و مع أن الكلاب قد تملك الحمى في لعابها لعدة أيام قبل ظهور الأعراض فإنه لم يسجل الانتقال للإنسان من الكلاب التي بدت طبيعية لمدة عشرة أيام أو أكثر بعد حادث .

و إن تفاوت وجود الحمى في اللعاب يفسر حقيقة أن أقل من نصف عضات الحيوانات المصابة بالكلب و غير المعالجة ستؤدي إلى كلب .
إن الخرمشة بمخالب الحيوانات المصابة بالكلب خطرة لأن الحيوانات تلعق مخالبها و اللعاب المطبق على سطح مخاطي كالملتحمة قد يكون معدي.
كما أن مفرزات الخفاش فيها ما يكفي من حمى الكلب ليكون خطرا ً على من يدخل كهوفها و يستنشق الهواء الحاوي على رذاذها .
و إن رذاذ حمى الكلب الناتج في المخابر بشكل غير متعمد خطر على عاملي المخابر عموما ً إذا لم يمت الحيوان العاض خلال عشرة أيام فإن الكلب غير محتمل مع أنه نادرا ً ما يشفى منه حيوان مصاب بالكلب من الكلب و على العكس فإن الخفافيش تصاب غالبا ً لفترات طويلة دون أن تبدي أعراض.
إن انتقال الكلب بواسطة زرع القرنية من مريض لديه التهاب دماغ بالكلب غير مشخص إلى متلقي سليم قد سجل بتواتر كاف ليبرز استبعاد المعطين المتوفين بمرض عصبي غير مفسر .
- قد يحصل الخمج أيضا عن طريق الاستنشاق و قد سجلت حالتان دون حدوث العض و كانت طريقة الانتقال بواسطة استنشاق الهواء في كهف فيريو في تكساس الذي كان يحوي الملايين من الخفافيش الماصة للدماء ( ذات الذيل الحر ) حيث ساعد الجو المعتم و الحرارة المنخفضة في بقاء الحمى حية كما سجلت حالة أخرى في المخبر عن طريق التنفس أيضا ً .
- كما سجلت حالة انتقال المرض من طفل إلى والديه عن طريق العض كما أنه قد حصل وباء صغير بداء الكلب في باكستان عام ( 1985 م ) في عدد من الأطفال بعد إجراء عملية الختان لهم و قد ظهر بوضوح بعد ذلك أن الجراح ( الحلاق ) الذي كان يقوم بعملية الختان لم يكن على علم بأنه في المرحلة الأخيرة من فترة الحضانة لمرض الكلب و كان يدهن بلعابه الملوث بحمات الكلب جرح الختان في نهاية كل عملية لذلك يجب الوقاية من التعرض للعاب الشخص المصاب بداء الكلب .

* تواجد و انتشار المرض :
يتواجد الكلب في جميع القارات ما عدا إقيانوسيا و يوجد بكثرة في بعض البلدان مثل البرازيل بوليفيا كولومبيا الإكوادور السلفادور الهند المكسيك البيرو الفلبين سرلانكا تايلاند و فيتنام , كما يصيب المرض الكلاب في معظم بلدان القارة الإفريقية و آسيا و وسط و جنوب أمريكا .

* الأعراض السريرية:
1) عند الحيوانات :
يمتد طور الحضانة بداء الكلب من عدة أيام و حتى السنة و وسطيا ً من [ 3 - 6 ] أسابيع و يرتبط طول فترة الحضانة مع مكان العضة و عمقها و كمية الحمات الداخلة إلى الجسم و تظهر الأعراض المرضية بشكل :
المرحلة الأولى :
تهيج يليه شلل و مرحلة التهيج تقسم إلى عدة أطوار :
- في الطور الأول تتغير طبائع الحيوان فقد يتحول إلى ودود للغاية أو ينطوي على نفسه و ينعزل و لا يستجيب لنداء صاحبه و ينزوي في الأماكن المظلمة و قد تظهر حكة جلدية في مكان العضة القديمة التي تكون قد اندملت كليا ً , تلتهم الكلاب المواد غير القابلة للأكل كالحجارة و قطع الخشب و تفقد شهيتها للطعام و تصعب لديها عملية البلع فيسيل من فمها اللعاب الغزير و يخرج الدمع من العيون المحتقنة و تنبح بشدة أو تقوم بصيد وهمي لذباب غير موجود أصلا.

- أما الطور الثاني يتميز بتهيج شديد و حركة دائمة يظهر بعد [ 2 – 3 ] أيام و يتصف بظاهرة الافتراس فالكلب المصاب يهجم على الأشياء و الأشخاص و الحيوانات التي تصادفه في الطريق و قد يعض نفسه فتظهر عليه جروح بليغة و قد يصاب بشلل العضلات الماضغة و الأطراف و يتهدل الفك السفلي و يخرج اللسان و يسيل اللعاب بشكل خطوط من الفم و تقل حركة النباح و يصبح صوته أجش بشكل أنين .

المرحلة الثانية :
و تدعى مرحلة الشلل التي تظهر بعد[ 3 ] أيام و يلاحظ شلل عضلات الأطراف الخلفية و تشل العضلات العاصرة للشرج و المثانة و تخرج المفرزات تلقائيا ً ثم تنشل الأطراف الأمامية و يدخل الحيوان في غيبوبة و يصاب بالاختناق 0 تبلغ مراحل المرض جميعها من [ 6 – 8 ] أيام .

2) عند الإنسان :
تكون فترة الحضانة من [20 – 180 ] يوم و الذروة من [ 30 – 60 ] يوم و هي تميل للقصر عند الأطفال و عند الأشخاص الملقحين و الذين رغم ذلك أصيبوا بالكلب , هناك عادة طور بادري للكلب يدوم من [ 2 – 10 ] يوم و يشمل الأعراض الشائعة اللانوعية التالية :
حمى , صداع , إقياء , و قد يكون المريض مضطربا ً بالقلق المتعلق بالمرض و الأعراض الموضعية : الألم , الحكة , أو الخدر في موضع الجرح ثم يدخل المرض في الطور العصبي الحاد و نوعه إما هائج أو شللي , و يدوم من [ 2- 10 ] يوم .
في النوع الهائج يكون رهاب الماء و هو العلامة الواضحة للمرض .
الصورة العصبية في الحالة النموذجية قد تتألف من موجات متباينةمن زيادة النشاط و عدم التوجه و السلوك العدواني الشاذ تتناوب مع فترات هدوء الصحوة و خلال فترات الصحو يكون المريض مدركا ً لما يحدث و قد يكون قادرا ً على التعبير عن مخاوفه , و قد يشكو المريض أيضا ً من ألم بلعومي و صعوبة بلع و بحة صوت و اختلاجات شائعة ربما على قاعدة نقص أكسجة متراكبة مع فرط تهوية إذا لم يمت المريض من التوقف القلبي التنفسي خلال المرحلة الحادة فإنه يدخل في مرحلة سبات , و في العناية المشددة الحديثة قد تكون الحياة مديدة لكن تحدث اختلاطات كثيرة خلال السبات أكثرها أهمية التهاب العضلة القلبية و قد عزلت حمى الكلب من القلب الذي يبدي التهابا ً عند فتح الجثة .
- و من الأمور البارزة سوء وظيفة النخامية الذي يتظاهر إما ببيلة تفهة أو إفراز غير ملائم للـ A.D.H

* الصفات التشريحية و المجهرية :
يلاحظ :
- ضعف و هزال عام و على سطح الجلد تظهر آثار الجروح و العض و الحك فيسقط الشعر و تظهر جروح بليغة .
- تتلون الأغشية المخاطية المرئية باللون القاتم و تحتقن الغدد اللعابية و تتضخم و يخرج من الفم و العين سوائل مصلية بشكل خيطي و دمع غزير و الدم يتلون بالقاتم و يتخثر بصعوبة .
- في المعدة الفارغة تظهر الأشياء الغريبة غير المألوفة ( حجارة – خشب – ملابس ------ ) .
- في الدماغ يظهر احتقان دموي شديد للأوعية و توذم و قد يظهر تمييع بسيط في نسيجه .
و تعد التغيرات المجهرية من أهم الصفات التي يشخص بها داء الكلب فتلاحظ التغيرات المجهرية في الدماغ و السحايا و النخاع الشوكي و العقد العصبية .
حيث يظهر في الخلايا العصبية أجسام احتوائية خاصة بداء الكلب تدعى أجسام نيجري هذه الأجسام تتلون بالأصبغة الحمضية بالأحمر .
و قد يشاهد التهاب الدماغ اللاقيحي الليمفاوي و تظهر في العقد العصبية الخلايا الالتهابية بكثرة بشكل تجمعات خلوية من الخلايا النسيجية و الدبقية مكونة عقيدات داء الكلب .

* الإجراءات الوقائية الواجب اتخاذها قبل السفر بالنسبة للمسافرين :
1) المخاطر عند المسافرين \إن المسافرين إلى البلدان التي يوجد فيها إصابة بداء الكلب يجب عليهم أخذ الحيطة من خطر التعرض للعدوى و لا يعتبر إعطاء لقاح الكلب ضروري و هام عند دخول البلدان التي فيها داء الكلب و المسافرين الذين لا يتمتعون بحماية كافية من خطر التعرض للإصابة أثناء مزاولتهم لبعض الهوايات الشخصية الترفيهية مثل ركوب الدراجات حيث يكونون عرضة لخطر الإصابة بشكل كبير .
2) وقاية المسافرين من خطر الإصابة \ :
تتم عن طريق التحصين قبل التعرض للإصابة باستخدام لقاح HDCV و الذي يعطى حقنا ً بالبريتون للمسافرين و هذا يعتمد على البلد الذي تتوافر فيها الأمصال المضادة لداء الكلب و مدة الإقامة .
كذلك يجب إعطاء هذا اللقاح للأطباء البيطريين و السّياس و علماء الأحياء في الغابات و الحقول و العمال المخبريين و كل من يقع في خطر الإصابة , و إن إعطاء اللقاح لا يعني عدم العناية و العلاج الطبي إذا حدثت الإصابة في المجتمعات المعرضة للإصابة عن طريق تقليل الحاجة للغلوبولين المناعي و تقليل عدد جرعات اللقاح المعطى و من الضروري إعطاء اللقاح للمسافرين للبلدان المعرضة للإصابة خصوصا ً في حال كون هذه البلدان كانت لقاحاتها تحدث تفاعلات غير مرغوب بها و خطيرة و إن إعطاء هذه اللقاحات يكون ذو فائدة عظيمة خصوصا ً عندما تظهر الإصابة عند عدم توقع حدوثها و يتم استخدام الغلوبولين المناعي الخيلي في البلدان المتطورة بفاعلية عندما يكون الغلوبولين المناعي البشري غير متوفر , إن نسبة حدوث التفاعلات الغير مرغوب بها في معظم الحالات كانت أقل من [ 0.8 – 6 ] % و أغلبها كانت تحدث بشكل بسيط.
إن هذه المستحضرات العلاجية يتم تقييمها و تنظيمها من قبل منظمة الصحة و الغذاء الأمريكية و لا يزال يستخدم المصل المناعي الخيلي في بعض البلدان التي لا يتوفر فيها المصل المناعي البشري و يعطي نتائج مرضية .
إن استعمال هذه الأمصال يترافق مع معدلات عالية من التفاعلات الشديدة و غير المرغوبة و قد يصل إلى درجة التأق ( فرط التحسس ) .
و يجب على المسافرين تجنب أي حيوان يعض أو أي قارض و إذا حدث عض لهم يجب تعقيم الجرح بشكل جيد بالمطهرات مثل الصابون أو المحاليل اليودية المعقمة و المطهرة لضمان القضاء على الحمى في حال وجودها و يجب محاولة تجنب التماس مع المناطق التي تأوي مثل هذه الحيوانات القادرة على إحداث العدوى و الحث على مراجعة الطبيب مباشرة في حال التعرض للإصابة.
و الاختبار المصلي العادي ليس ضروري للمسافرين الذين يأخذون لقاح داء الكلب بلقاحات المزرعة غير الخلوية و يجب أخذ كامل البرنامج الخاص قبل التعرض للإصابة ما لم تتطور لديهم استجابة ضدية خفيفة للتحصين الأولي 0
الاختبار المصلي يبقى موصى به للمسافرين الذين يعانون من مشاكل في الجهاز المناعي سواء من مرض أو نتيجة تناول عقار معين و الوقاية من داء الكلب قبل التعرض له يجب أن لا يوصف للمسافرين إلى البلدان المشار إليها في الجدول رقم ( 1 ) .
و الوقاية من الإصابة بداء الكلب بعد الإصابة نادرا ً ما تكون ضرورية بعد إصابة الإنسان أو تعرضه للحيوانات الحاملة للمرض في هذه البلدان .
و الجدول رقم ( 2 ) يبين خطورة التمنيع قبل التعرض لداء الكلب :

صنف الخطر طبيعة الخطر الفئات العاملة المعرضة للإصابة نظام التمنيع قبل التعرض للإصابة
بشكل دائم فيروس موجود باستمرار و غالبا بنسبة عالية و نوعية الإصابة تبدو غير محدودة عن طريق العض أو غير العض أو التعرض للافرازات الباحثين - عمال المخابر – علماء داء الكلب اختبار مصلي كل 6 أشهر أو لقاح داعم إذا كانت الأجسام المضادة منخفضة
بشكل متكرر التعرض يكون عادة استيطاني حسب مصدر العدوى و لا يكون عن طريق الانتقال عن طريق العض أو غير العض أو التعرض للافرازات عمال التشخيص في مخابر داء الكلب – البيطريين – عمال و مرافقين الحيوانات اختبار مصلي كل سنتين و لقاح داعم إذا كانت الأجسام المضادة منخفضة
بشكل غير متكرر التعرض يكون عادة بالقرب من مكان استيطان المرض عن طريق العض أو غير العض البيطريين – السيّاس – المراقبين للحيوانات البرية – المسافرين الذين يزورون مناطق مستوطن فيها الداء لا توجد فحوص مصلية أو إعطاء لقاحات داعمة
بشكل نادر التعرض نادرا ما يحدث و يكون بقرب مناطق الاستيطان في التجمعات الكبيرة التي تتضمن زوار إلى مناطق مستوطن بها الداء زوار إلى مناطق مستوطن بها الداء لا توجد ضرورة لإعطاء لقاح داء الكلب

نوع الحيوان حالة الحيوان وقت الهجوم علاج الشخص المتعرض
كلاب – قطط سليم و مراقب لمدة 10 أيام مجهولة ( هروب الحيوان ) لا يعطى شيء ما لم يتطور الكلب لدى الحيوان
مصاب أو مشتبه بإصابته يعطى المصل المناعي المضاد للكلب أو RVA
ظربان – راكون – ثعلب خفاش- و آكلات اللحوم الأخرى تعتبر مصابة بالكلب ما لم يثبت العكس بالتحاليل المخبرية المصل المناعي المضاد للكلب RVA
أما بالنسبة للقوارض و الأرانب و الدواجن تدرس كل حالة لوحدها و يجب استشارة هيئة الصحة العامة المحلية أو التابعة للولاية حول الحاجة للوقاية من الكلب
إن عضات الخنزير الأرضي و خنزير غينيا – السنجاب – الأرنب – الهمستر الجرذان – الفئران - القوارض الأخرى لا تستدعي الوقاية ضد الكلب

*

* الوقاية من الكلبes :
1) الوقاية قبل التعرض :
تلقيح الكلاب الأهلية و التخلص من الكلاب الشاردة أدى إلى التخلص من الكلب في الكثير من المناطق , و إذا تمت السيطرة على الكلاب جيدا ً يمكن وضع حد للكلب في الكثير من مناطق العالم .
يمكن تمنيع الأشخاص الذين من المتوقع أنهم على خطورة للإصابة مثل الأطباء البيطريين و عمال المخابر و الأطفال الذاهبين إلى مناطق يستوطن فيها الكلب بين الحيوانات .
إن لقاح مزرعة الخلايا سيؤدي إلى استجابة [ 100% ]بإعطائه في [ 3 ] جرعات تعطى في الأيام [ 0 , 7 , 28 ] و من المقبول أن عيار[ 0.3 IU ] يعتبر وقائي .
2) الوقاية بعد التعرض :
أولا ً يجب اتخاذ القرار حول ضرورة الوقاية من الكلب في كثير من مناطق الولايات المتحدة لم يعرف الكلب عند الثدييات لعدة سنوات إلا أن العضة البسيطة للحيوان البري يجب اعتبارها ناقلة للكلب.
إذا كان الحيوان ينتمي إلى أنواع يعرف عنها أنها ثوي للكلب مثل :
الظربان الأمريكي – الثعلب – الراكون – الخفاش – القيوط ( ذئب أمريكي صغير ) , و القوارض في الولايات المتحدة نادرا ً جدا ً ما تحمل الكلب , و إن معرفة الوبائيات المحلية للكلب ضروري للطبيب الذي يعالج الإنسان المتعرض . فعضات الخفاش أو الحيوانات البرية الأخرى تحتاج دوما ً تقريبا ً إلى تمنيع , و القرار المتعلق بعضات الحيوانات الأهلية يجب اتخاذه بعد المناقشة مع الأطباء البيطريين المسؤولين عن الصحة العامة .

إذا كان الحيوان أليف ( كلب أو قطة ) يجب إعطاء الاهتمام لـ :
1- السؤال هل أثير الحيوان أم لا .
2- المظهر السريري للحيوان إذا تم إمساكه .
3- حالة التلقيح ضد الكلب عند الحيوان إذا توجب إعطاء الوقاية ضد الكلب فهي تعتمد على ثلاثة وسائط مكملة لبعضها لإنقاص الخطورة- المعالجة الموضعية غايتها قتل الحمى بواسطة الفعل الميكانيكي و القاتل للحمى .
- الأضداد المنفعلة تقدم عندئذ إحصار فوري لمنع التصاق الحمى بالنهايات العصبية إلا أن الأضداد المنفعلة تختفي في النهاية و يجب استبدالها بالاستجابة الفاعلة التي يقدمها اللقاح .

1) المعالجة الموضعية :
الشرط الأساسي لها أن تكون فورية و شاملة .
إن الإزالة الميكانيكية البسيطة بالماء و الصابون يجب أن تكون الخطوة الأولى باستخدام كميات غزيرة من المحلول و يجب إدخال القثاطر لغسل الجروح الواخزة , و إذا كان الرض الميكانيكي للعلاج الموضعي مؤلما ً يمكن استخدام مخدر من نمط البروكائين ليرتشح في المنطقة دون إضافة خطورة و بعد التنظيف الميكانيكي لإزالة الحمى قد يطبق محلول قاتل للحمى مثل :
بوفيدون – إيودين 1% أو الكحول 70% و في أي حالة اسعافية يمكن استخدام أي محلول كحولي ذو قوة 86 % أو أكثر إلا أن معظم الأطباء يتجنبون المعقمات و يعتمدون على الغسل بالماء و الصابون .
2) الأضداد المنفعلة :
يجب إعطاء التمنيع المنفعل و ذلك لوقاية المريض ريثما يؤدي إلى إنتاج أضداد , و الأضداد المنفعلة تتوفر على شكل المصل المضاد الحصاني أو الغلوبولين المناعي الإنساني المضاد للكلب ( Cutter and Merieux ) و الأخير يتجنب ارتكاسات داء المصل لبروتين الحصان التي تحدث بحوالي 5% من المتلقين لمصل الحصان .
إن جرعة الغلوبولين المناعي الإنساني المضاد للكلب هي [ 20 ] وحدة دولية للكغ و يجب أن يعطى نصفها تحت الجلد في موضع العض أو الخرمشة و الباقي يحقن عضليا ً في الذراع أو الإلية أما جرعة المصل المضاد للكلب الحصاني هي 40 وحدة دولية لكل 1 كغ و تعطى بنفس الطريقة .
3) التمنيع الفاعل :
لقاحات الكلب القديمة كانت تحضر في الجهاز العصبي المركزي للحيوانات و كانت قدرتها المستضدية ضعيفة و تتطلب عدة حقن و كان التهب و الحمى حدثت في [ 5 – 15 % ] فقط و مع ذلك يؤدي إعطاء جرعات داعمة إلى ارتكاس تحسسي بمعدل [ 6% ] و طبقا ً لذلك لا ينصح بالجرعات الداعمة روتينيا ً إلا بعد التعرض للكلب .
اللقاح المحضر في مزارع خلايا أرومات الليف لقرد الريزوStتم صنعه من و قد يفيد في الذين حدثت لهم ارتكاسات لـ HDCV .
هناك عدة لقاحات من مزارع خلوية أخرى استخدمت خارج الولايات المتحدة الأمريكية منها لقاح حضر في المزارع المستمرة لخلايا ( Vero ) المأخوذة من كلية القرد الأخضر الإفريقي, أما بالنسبة لعلاج الكلب السريري ينصح باستخدام جرعات كبيرة من الأنترفيرون و المصل المضاد للكلب لكنه مشكوك في أن هذه المواد يمكن أن تؤثر في الكلب الذي وصل مسبقا ً إلى الدماغ منقول