[الوااا(بالله)اااثق]

بسم الله الرحمن الرحيم

خراج البطن الحاد

ـ الالتهاب Inflammation: يتطور الألم تدريجياً وعادة خلال عدة ساعات، ويكون في البداية منتشراً بعض الشيء ثم يتوضع وذلك عندما تشمل الإصابة البريتوان الجداري وتزيد الحركة الألم ويحدث دفاع عضلي وصمل.

ـ الانثقاب Perforation: عندما ينثقب حشا بطني يبدأ الألم بشكل فوري ويكون شديداً ويؤدي إلى التهاب بريتوان معمم.

ـ الانسداد Obstruction: يكون الألم قولنجياً مترافقاً بتشنجات تدفع المريض أن يتحرك من جانب إلى جانب وأن يتلوى. هذا وإن الألم القولنجي الذي لايزول بين التشنجات يشير إلى الاختلاط بالالتهاب.

A. التدبير:
1. التقييم الأولي:
يتم التوصل إلى تشخيص تفريقي بعد تقييم أولي لحالة المريض يشتمل على أخذ قصته المرضية مفصلة ومعاينته وهذا يتبع بشكل رئيسي - السؤال التالي: هل توجد علامات التهاب بريتوان؟ إذا كان الجواب: نعم (مثال: وجود دفاع عضلي، إيلام مرتد مع صمل) عندها يتطلب الأمر أقل ما يمكن من الاستقصاءات الإضافية، وبعد أن يُجرى للمريض إنعاش كاف ترتب إجراءات العمل الجراحي. وإذا كان الجواب أنه لا توجد علامات التهاب بريتوانية ترتب استقصاءات إضافية للوصول إلى التشخيص.

2. الاستقصاءات:
عند غالبية مرضى البطن الحاد تجرى الاختبارات التالية: تعداد دم كامل (لمعرفة هل يوجد زيادة في تعداد الكريات البيض) والبولة والشوارد (لمعرفة هل يوجد تجفاف) ومستوى أميلاز المصل (لمعرفة هل يوجد التهاب بنكرياس حاد). ويمكن الحصول على معلومات أكثر بإجراء صورة صدر بسيطة بوضعية الوقوف (لمعرفة هل يوجد هواء تحت الحجاب) وصورة بطن بسيطة (لمعرفة هل يوجد انسداد)، ويمكن أن نحصل على مساعدة إضافية بإجراء تخطيط صدى للبطن إذا كان هناك اشتباهٌ بداء حصوي صفراوي حاد (التهاب مرارة أو التهاب طرق صفراوية) أو قولنج حالبي أو كان هناك اشتباهٌ بكتلة على حساب الأنسجة الرخوة ويفيد تخطيط الصدى أيضاً في تحري السوائل الحرة في البطن أو أي خراج بطني محتمل هناك.

وتفيد دراسات التباين (الظليلة) سواء كانت عن طريق الفم أو الشرج في التقييم الأبعد للانسداد المعوي وهي أساسية لتفريق الانسداد الكاذب عن انسداد الأمعاء الغليظة الميكانيكي وهناك استقصاءات أخرى شائعة الاستخدام وتتضمن التصوير المقطعي المحوسب (لتحري التهاب البنكرياس أو التجمعات أو الكتل خلف البريتوان بما فيها أم الدم الأبهرية) وكذلك من هذه الاستقصاءات: تصوير الأوعية (لتحري الإقفار المساريقي).

هذا ويُنصح بإجراء تنظير بطني للمرضى الذين يبقى قرار العمل الجراحي عندهم مشكوكاً فيه وكذلك للمرضى الذين لم يتم التوصل لتشخيص مرضهم رغم القيام بالاستقصاءات المناسبة. وفي كافة الأحوال ينبغي إعادة تقييم كل المرضى بدقة وبشكل منتظم (كل 2-4 ساعات) ذلك لأنه يجب أن نلاحظ أي تغير في الحالة يمكن أن يُبدل كلاً من التشخيص المشتبه به والقرار السريري وأن يتم التصرف باكراً وفقاً لذلك.

B. المعالجة:
تقرر المعالجة بشكل عام وفقاً للعضو المصاب، حيث يتم إغلاق الانثقابات وتعالج حالات الالتهاب بالصادات أو بالاستئصال، ويزال الانسداد، وتعتمد سرعة التداخل الجراحي وضرورته على عدد من العوامل أكثرها أهمية وجود أو غياب التهاب البريتوان. فيما يلي ملخص لمعالجة بعض الحالات الجراحية الأكثر شيوعاً:

1. التهاب الزائدة الحاد Acute appendicitis:
على الرغم من أنه يمكن للمعالجة غير الجراحية أن تكون ناجحة عند بعض المرضى إلا أن خطر الانثقاب والهجمات المعاودة اللاحقة تعني أنه ينبغي إجراء العمل الجراحي باكراً.

2. التهاب المرارة الحاد Acute cholecystitis:
يمكن لهذه الحالة أن تعالج علاجاً غير جراحي بنجاح إلاّ أن الخطورة العالية للهجمات المعاودة وقلة مراضة الجراحة جعلا استئصال المرارة المبكر بالتنظير البطني العلاج المنتخب المنصوح به.

3. التهاب الرتوج الحاد Acute diverticulitis:
إن العلاج غير الجراحي للحالات غير المختلطة هو طريق المعالجة الاعتيادي ولكن إذا حدث انثقاب مع خراج أو التهاب بريتوان عندها يتطلب الأمر الاستئصال الجراحي، واعتماداً على التلوث البريتواني وعلى حالة المريض فإن إجراء مفاغرة أولية يكون أفضل من إجراء عملية هارتمان (خياطة الجذعة المستقيمية وإجراء كولوستومي نهائي يعكسان في مرحلة لاحقة).

4. انسداد الأمعاء الدقيقة Small bowel obstruction:
إذا كان سبب انسداد الأمعاء الدقيقة واضحاً ولا يمكن تجنب الجراحة (مثل الفتق الخارجي) عندها يجب أن نرتب إجراء الجراحة المبكرة، أما إذا كان السبب المشتبه به هو الالتصاقات الناجمة عن جراحة سابقة عندها نحاول المعالجة غير الجراحية محتفظين بالتداخل الجراحي لأولئك المرضى الذين لم تحل مشكلتهم المرضية خلال الـ 24 ساعة الأولى أو إلى المرضى الذين تطورت عندهم علامات الاختناق (ألم قولنجي أصبح مستمراً، التهاب البريتوان، تسرع القلب، حمى، زيادة الكريات البيض).

5. انسداد الأمعاء الغليظة Large bowel obstruction:
يعالج الانسداد الكاذب معالجة غير جراحية بإزالة الضغط بالتنظير الكولوني وذلك عند بعض المرضى، أما الانسداد الميكانيكي فيعالج بالاسئصال الجراحي عادة مع المفاغرة الأولية، ويتم التفريق بين الحالتين بواسطة رحضة المادة الظليلة المنحلة بالماء والتي تعتبر استقصاءً إلزامياً في كل المرضى المصابين بانسداد الأمعاء الغليظة.

6. القرحة الهضمية المنثقبة Perforated peptic ulcer:
على الرغم من أن الإغلاق الجراحي للانثقاب هو الإجراء المعياري إلا أنه يمكن تطبيق المعالجة غير الجراحية لبعض المرضى الذين لم يحدث عندهم التهاب بريتوان معمم وأثبتت وجبة التباين بالمواد المنحلة بالماء انسداداً تلقائياً للانثقاب. إن الاعتبار الأكثر أهمية عند مرضى انثقاب القرحة الهضمية المشتبه هو الإنعاش الكافي والسريع.

إن المرضى المسنين والمصابين بالصدمة يتطلبون تقييماً دقيقاً قبل الجراجة كما ينبغي إنعاشهم بشكل مثالي قبل إجرائها.

الله يشفي كل مريض

منقووول